קדחת ים תיכונית

תאריך: 05/05/2011
מאת: ד"ר שי פדה, ראומטולוגית ילדים מחלקת הילדים מרכז רפואי שיבא תל השומר

רקע

קדחת ים תיכונית (פ.מ.פ.)הינה מחלה דלקתית תורשתית הנפוצה באזור הים התיכון ובאה לידי ביטוי בהתקפים חוזרים של חום, כאבי בטן, חזה ומפרקים. התקפי החום מופיעים לרוב בשילוב אחד או יותר מן הבאים: פריטוניטיס, דלקת בקרום הצדר והלב, דלקת מפרקים, דלקת אשכים, ופריחה דמוית שושנה.
פ.מ.פ. מועברת בתורשה משני ההורים ונפוצה בעיקר בקרב יהודים יוצאי צפון אפריקה ועיראק, טורקים, ערבים, וארמנים. בשנים האחרונות חלה עלייה בשכיחות המחלה בקרב קבוצות אתניות נוספות כגון יהודים אשכנזים, איטלקים, יוונים ויפנים.
גיל ההופעה הינו מתחת ל-10 שנים ב- 60% מן החולים, ומתחת לגיל 20 ב-90% מן החולים.

מה התסמינים?

קדחת ים תיכונית מתאפיינת בהתקפי חום כואבים. במהלך ההתקפים החום עולה ל- 38-400C וברוב המקרים מלווה בסימנים שונים כגון דלקת קרום המעי, קרום הריאה, דלקת מפרקים חדה (בעיקר של הברך, קרסול או ירך). אזורים נוספים שנפגעים בשכיחות פחותה יותר הם העור, קרום  הלב. ההתקפים קצרים, וחולפים ללא טיפול תוך 1-3 ימים ( 4-96  שעות). בין ההתקפים, המטופלים מרגישים טוב. עליית החום מלווה פעמים רבות בכאבי ראש ותחושת חולשה ועייפות. ייתכנו גם פצעים בפה ללא קשר להתקפים. להתקפים אין דפוס מחזורי מסודר, ולא ניתן לחזות בדיוק מתי יבוא התקף נוסף. תדירות ההתקפים יכולה לנוע מהתקף בשבוע ועד הפוגות של חודשים. במהלך השנים החולים יסבלו ככל הנראה מספר צורות של התקפים, אולם חזרה של סוג התקף מסוים בכל פעם שכיחה.

התקפים של כאבי בטן הם הביטוי השכיח ביותר ומתרחשים בערך ב-95% מן החולים. ההתקף מאופיין בהופעה חדה של חום וכאב בטן מפושט, רגישות, ומלאות ביטנית. עצירות מופיעה פעמים רבות אך שלשול מופיע ב-20%  מן המקרים. חולים רבים מספרים כי הופעת שלשול מבשרת את סיום ההתקף. ייתכנו גם הקאות. לאחר 6-20 שעות הסימנים פוחתים, וההתקף חולף תוך 1-3 ימים.

תיאור זה של תסמינים עלול לחקות דלקת חריפה בתוספתן.  הדלקת שנוצרת בחלל הצפק עלול לעבור התארגנות וליצור הדבקויות וחסימת מעיים מכאנית, וככל הנראה מהווה גורם לעקרות בחלק מן הנשים .
התקפי מפרקים הם הביטוי השני בשכיחותו להתקף פ.מ.פ., מתרחשים בשיעור של כ-75% ומהווים ביטוי ראשון למחלה ב-16%. מדובר בדלקת מפרק בודד של המפרקים הגדולים בגפיים תחתונות- קרסול, ברך, או ירך בסדר יורד של שכיחות.

ההופעה היא חדה, חום שעולה ל-39-40°c, ומפרק בודד נפוח, אדום, חם ורגיש.
דלקת המפרקים מופיעה לרוב עצמונית  אך עלולה להופיע לאחר טראומה קלה לברך או מאמץ ממושך לרגל. משך ההתקף  לרוב ארוך יותר מהתקפים אחרים, מגיע לשיא תוך 24-48 שעות וחולף תוך שבוע.

התקפי חזה– מתרחשים ב-15-40%מן החולים. התקף חום עם כאב חזה, חד צדדי לרוב, עם סימנים קליניים ורדיולוגיים לדלקת בקרום הצדר. עלול להופיע  כביטוי יחיד או בשילוב התקף כאב בטן או מפרקים.

דלקת קרום הלב– הוא התקף נדיר, במיוחד בתור ביטוי חוזר יחיד. מופיע ב- 1-3% מהמקריםוחולף לרוב תוך 1-3 ימים.
(Erysipelas like erythema) אריטמה דמוית שושנה  שכיחות ההתקף נעה בין פחות מ  5-30%. מדובר בנגע עורי, חם, נפוח, ורגיש למגע עם גבולות חדים המופיע בגפיים תחתונות- בין הברך לקרסול, סביב קרסול או גב הרגל. לרוב מלווה בעליית חום חדה ונמשך 44-28 שעות.

Myalgia כאבי שרירים – המערבת בעיקר את איזור השוק או הירך לאחר מאמץ או עמידה ממושכת אופיינית לחולים ב-פ.מ.פ ומתרחשת ב-10% מהמקרים. התופעה אינה מלווה חום וחולפת תוך מספר שעות עד יממה על ידי מנוחה בלבד או מתן נורופן או נקסין.

Acute scrotum– מצב היכול לחקות סיבוב (torsion) של האשך. האשך נפוח אדום וכואב חד צדדית עם חום גבוה. ההתקף נמשך מספר שעות עד 4 ימים.
התקפי חום בלבד ללא סימנים ממקמים של דלקת מתרחשים בעיקר בילדים ונמשכים מספר שעות ולרוב מאובחנים בטעות כמחלה ויראלית.

למה זה קורה?

בשנת 1992 אותר הגן האחראי ל פ.מ.פ.  וכונה MEFV, ומופה לזרוע הקצרה של כרומוזום 16. בשנת 1997 שובט הגן כולו, נמצא כי הגן מקודד לחלבון בעל781 חומצות אמינו בשם Pyrin (או בשמו האחר- Marenostrin).
חלבון זה לא היה מוכר בעבר ופעולתו לא הייתה מוכרת אז.  נכון להיום זוהו עד מעל ל-150 מוטציות, רובן מסוג missense. חמש המוטציות הנפוצות ביותר הם M694V, M680I, M694I,
לחלבון ה-pyrin תפקיד בוויסות עוצמת הדלקת דרך אינטראקציה עם חלבוני דלקת נוספים השייכים למערכת החיסונית המולדת (Innate immunity).

איך מאבחנים?

עד 1998 האבחנה של פ.מ.פ.הייתה מבוססת אך ורק על קליניקה. נוכחות התקפי חום קצרים מלווים דלקת של אחת הקרומים (מעי, ריאה, לב), התפתחות מחלת כליות עמילואידית  והתגובה לכולכיצין היוו את הבסיס לאבחנה. מוצא אתני וסיפור משפחתי הם מידע מכוון אך לא חיוני לאבחנה .
עם גילוי הגן הייתה תיקווה שהבדיקה גנטית תהיה בסיס לאבחנה חד משמעית ומהירה, אולם גם לאחר המיפוי השלם של הגן הבדיקה כשלה פעמים רבות לאבחן מקרים עם קליניקה טיפוסית ותגובה לכולכיצין. מרבית המעבדות בודקות חמש המוטציות  נפוצות: M694V,M680I, M694I, V726A ו-E148Q  כאשר שאר המוטציות נמצאו בפחות מ-1% מהאללים ל-פ.מ.פ. הבדיקה הגנטית משמשת כיום לאבחנה רק בחולים החשודים ל-פ.מ.פ. עם ביטוי לא טיפוסי, במידה ונמצאות שתי מוטציות נקבעת אבחנה. במידה ונמצאת מוטציה אחת או שום מוטציה מבצעים ניסיון טיפולי בכולכיצין ועוקבים אחרי התגובה, אם החולה הגיב נקבעת אבחנה, ובמידה ולא יש לחפש אטיולוגיה אחרת.
המוטציה השכיחה ביותר היא M694V בעיקר ביוצאי צפון אפריקה (נדירה באשכנזים).
חולים עם שתי מוטציות  ל-M694V סובלים ממחלה חמורה יותר, גיל הופעה צעיר יותר, תדירות התקפים גבוהה, יותר התקפי מפרקים, ויותר אמילואידוזיס.

איך מטפלים?

טיפול יומי קבוע בכולכיצין   הוא הטיפול העיקרי בקדחת ים תיכונית, ומביא לנסיגה מוחלטת או לירידה משמעותית בתדירות, משך וחומרת ההתקפים.  חשוב מכך, במינון מתאים הטיפול בכולכיצין מונע אמילואידוזיס ואת מחלת הכליה גם אם הוא כושל ואינו מונע לחלוטין את ההתקפים הדלקתיים. כמו כן  כולכיצין נמצא יעיל בעצירת התקדמות ואף שיפור מחלת כליה קיימת בחולים אלו, המינון המתאים נע בין 1-2 mg/day תלוי בתגובת החולה. בילדים יש הנוהגים לקבוע מינון לפי משקל או שטח גוף. 5-10% מחולי ה-פ.מ.פ. אינם מגיבים לטיפול בכולכיצין במינון זה, למרות זאת יש להמשיך בטיפול על מנת למנוע אמילואידוזיס. אי נטילת מינון יומי אחד עלול להוביל להתקף.

הטיפול ארוך הטווח וכולכיצין בטוח יחסית. תופעות הלוואי הנפוצות הם שלשול וכאב בטן במיוחד במינונים גבוהים.טיפולים נוספים כוללים טיפול וכולכיצין IV וטיפול ב-IFN α.

pediatrics4

איך מונעים?

טיפול יומי קבוע בכולכיצין

מה הסיבוכים?

הסיבוך החמור ביותר של פ.מ.פ. הוא עמילואידוזיס אשר יכולה לפגוע באיברים שונים אך פוגעת על פי רוב בכליה ומתבטאת בפגיעה כליתית עם הפרשת חלבון מרובה ומובילה למחלת כליה סופנית.  אבחנה נעשית בביופסיה כליתית.
עמילואידוזיס בחולי פ.מ.פ. ניתנת למניעה כמעט לחלוטין על ידי טיפול בכולכיצין (בעוד שאינו מדכא לחלוטין את ההתקפים הדלקתיים). התפתחות העמילואידוזיס אינה תלויה בתדירות, משך או חומרת ההתקפים הדלקתיים.

מה מהלך המחלה?

תחת טיפול יש ירידה דרמטית בשיעור ההתקפים ובמרבית המקרים אין התקפים כלל. ניתן לחיות עם הטיפול עד שיבה טובה, ללא סיבוכים או בעיות.

כתיבת תגובה