אוסטיאופורוזיס

תאריך: 05/05/2013
מאת: ד"ר דפנה פארן

הגדרה:
שכיחות המחלה:
גורמי המחלה וגורמי סיכון:
סימני המחלה ומהלך המחלה:
איבחון אוסטאופורוזיס
טיפול באוסטאופורוזיס

הגדרה:

אוסטאופורוזיס מוגדר כהפרעה במערכת השלד המאופיינת במסת עצם נמוכה ועליה בשבירות העצם, ללא עירעור היחס שבין המרכיב האורגאני למינרלי של רקמת העצם. העצם היא איבר פעיל בו חלים במקביל שני תהליכים מצומדים של ייצור עצם וספיגתה. במצב של אוסטאופורוזיס קיימת הפרעה בצימוד תהליכים אלה וספיגת העצם עולה על התהוותה ומובילה לירידה במסת העצם.

שכיחות המחלה:

אוסטאופורוזיס היא מחלה שכיחה. השכיחות המשוערת בארה"ב: 25 מיליון חולים עם 1.3 מיליון שברים בשנה.
קבוצת הסיכון הנפגעת בשכיחות הגבוהה ביותר היא קבוצת הנשים בגיל חידלון הווסת . נהוג לסווג אוסטאופורוזיס לשתי קבוצות גדולות על פי סיבתה:

  1. אוסטאופורוזיס של גיל המעבר הכולל אוסטאופורוזיס המופיע בגיל  חידלון הווסת ואוסטאופורוזיס של הזיקנה, המופיע גם בגברים.
  2. אוסטאופורוזיס משני למחלות אחרות או משני לטיפול תרופתי.

גורמי המחלה וגורמי סיכון:

1. בגיל חידלון הווסת ובגיל המבוגר:
בנשים אוסטאופורוזיס נגרמת מירידה ברמת האסטרוגן, אז מופר האיזון וקצב ספיגת העצם עולה על קצב יצירתה. גם בגברים יש ירידה איטית והדרגתית ברמת הטסטוסטרון עם הגיל המובילה להפרת האיזון בין ספיגה ליצור עצם.
בגיל הזקנה יתכן גם חסר של ויטמין D בשל מיעוט חשיפה לשמש, חסר תזונתי של סידן וירידה בניידות התורמים גם הם להתפתחות אוסטאופורוזיס.

2. אוסטאופורוזיס משני:
במספר מחלות ובעקבות חשיפה למספר תרופות האיזון בין ספיגה ליצור עצם מופר ומוביל לאוסטאופורוזיס. המצבים השכיחים כוללים:

  • פעילות יתר של בלוטת התריס
  • פעילות יתר של הפראתירואיד
  • אל-ווסת
  • טפול תרופתי ממושך בסטרואידים ( קורטיזון).

3. גורמי  סיכון נוספים  לאוסטיאופורוזיס

  • הסטוריה משפחתית של אוסטאופורוזיס אצל קרוב משפחה מדרגה ראשונה
  • עישון
  • צריכה מופרזת של אלכוהול
  • מבנה גוף רזה
  • חשיפה מועטת לשמש
  • חסר סידן במזון
  • חוסר פעילות גופנית

סימני המחלה ומהלך המחלה:

תהליך עיצוב העצם הוא תהליך מתמשך לכל אורך החיים עם צימוד בין יצירה לבין ספיגת עצם. שיא מסת העצם מושג בגיל 25-30 . צפיפות העצם בגיל מבוגר תלויה באופן ישיר בשיא מסת העצם שהושג בגיל 25-30. נשים משיגות שיא מסת עצם נמוך ב-30% מזה של הגברים. בעשור הרביעי לחיים מתחילה ירידה במסת העצם בקצב של 1% > לשנה. בנשים בחידלון הווסת שאינן מטופלות, גובר קצב אובדן העצם ב- 5-10 השנים הראשונות שלאחר חידלון הווסת, עד 2-4% לשנה. היות ושיא מסת העצם נמוך יותר בנשים, וקצב אובדן העצם גדול יותר בנשים, אוסטאופורוזיס ושברים הקשורים לאוסטאופורוזיס שכיחים יותר בנשים בתקופת חידלון הווסת.

מהלך המחלה מאופיין בתקופה ארוכה ללא כל סימפטומים. בתקופה זו מתרחש אובדן מסת עצם היכול להגיע לכדי 30% ויותר. עם המשך אובדן מסת עצם המחלה נעשית סימפטומוטית ומתטאה בשברים. האתרים השכיחים בהם מתרחש שבר אוסטאופורוטי כוללים: שורש היד (Colles fracture), חוליות גביות ומותניות, וצוואר הירך. יתכנו שברים ללא כל חבלה בחוליות. שברים אלה לעיתים אינם מלווים בכאב. שברים בחוליות עמוד השדרה הקרויים שברי דחיסה אחראים לאובדן גובה ולעיתים לעוות עמוד השדרה בעמדת כיפוף.

איבחון אוסטאופורוזיס

צפיפות רקמת העצם  אחראית ל- 75% מחוזק רקמת השלד. על כן מדידת צפיפות העצם מהווה מדד אמין ביותר לשבירות העצם ומשמשת לאיבחון אוסטאופורוזיס.
אוסטאופורוזיס הוגדר על ידי ארגון הבריאות העולמי על פי ערכי צפיפות העצם ביחס לשיא צפיפות העצם הצפויה במבוגרים צעירים  (T score)   :

צפיפות עצם תקינה  =  עד סטיית תקן אחת מתחת לשיא מסת העצם
                                                                                                             T > -1

אוסטאופניה             = יותר מסטיית תקן אחת אך פחות משתי סטיות תקן וחצי
מתחת לשיא מסת העצם
                                                                                                           -1>T > -2.5  

אוסטאופורוזיס        = יותר משתי סטייות תקן וחצי מתחת לשיא מסת העצם
                                                                                                              T < -2.5

הסיכון לשבר: 

  • ירידה  בצפיפות העצם בעמוד השדרה בסטיית תקן אחת מגבירה את הסיכון לשבר פי  1.9
  • ירידה בצפיפות עצם בצוואר עצם הירך בסטיית תקן אחת מגבירה את הסיכון לשבר פי  2.4
  • ירידה בצפיפות העצם במעל  2.5 סטיות תקן מגבירה את הסיכון לשברים פי 6 עד 8 .

שיטות למדידת צפיפות העצם:

  • צילום רנטגן רגיל אינו מדד מהימן.
  • שיטת ה- DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry )  היא השיטה הנמצאת בשימוש הקליני הרחב ביותר היום. יתרונה בכך שהיא מדויקת ומלווה בחשיפה למנת קרינה נמוכה.  בשיטה זו צפיפות העצם נמדדת בשני אתרים: בעמ"ש וירכיים. שיטה זו נמצאה יעילה בניבוי שברים בעצם הירך, ובמעקב אחר צפיפות העצם בעמוד השדרה ואחר התגובה לטיפול.
  • יש מספר שיטות נוספות, חלקן יקרות יותר,  דורשות חשיפה למנת קרינה גבוהה ו\או מודדות אתרים שאינם מגיבים לטפול או אינן מספיק מדויקות.

טיפול באוסטאופורוזיס

מניעה:
מניעת אובדן עצם ע"י זיהוי וטיפול בגורמי סיכון כולל: מזון עשיר בסידן; פעילות גופנית סדירה; המנעות מצריכת אלכוהול מופרזת; והמנעות מעישון.

טיפול תרופתי: 

  • תוספי סידן:

תפריט עשיר בסידן חיוני בגיל ההתבגרות כדי להשיג שיא מסת עצם מירבי, ובגיל מבוגר תפריט דל בסידן עלול להחמיר אובדן עצם. צריכת הסידן המומלצת: 1300 מ"ג ליום בגיל ההתבגרות; 1500 מ"ג ליום בעת חידלון הווסת.

  • ויטמין D3:

תוספת זו חשובה במיוחד בקבוצה המבוגרת שאיננה חשופה לשמש , ניזונה מתפריט דל בסידן ואיננה פעילה. כמוכן תוספת זו חיונית למטופלים באופן כרוני בסטרואידים  ולאלה הסובלים ממחלת עצם משנית למחלה כיליתית כרונית.
לאחרונה  שונו הנורמות לרמה הנחשבת תקינה לויטמיוD  ואנו רואים כעת יותר מצבים בהם יש חסר של ויטמין D. לויטמין זה תפקידים חשובים בשמירת מסת העצם וכן בתפקודים נוספים על כן יש היום המלצה לתקן  חסרים אלה בעזרת תכשיר הקיים בטיפות  או בטבליות המכילות ויטמין D3 בלבדהצריכה היומית המומלצת של ויטמין D3 הינה IU 400  ליום ובמצבים של חסר יש לתת כמות גדולה יותר,  בהתאם למידת החסר תוך הנחיה של רופא.
יש להזהיר כי מינון יתר של ויטמין D עלול לגרום  לעודף סידן בדם ובשתן ולעיתים לגרום לאבני כיליה.

  • אסטרוגן: 

בעבר טפול חלופי באסטרוגן היה  הטיפול המקובל למניעת אוסטאופורוזיס  בנשים עם חידלון הווסת. מקובל היה לחשוב שטפול הורמונלי חלופי  בעל  יתרונות נוספים מעבר למניעת אובדן עצם.  אך משנתברר כי טפול זה  כרוך בסיכון מוגבר לסרטן השד ואינו מגן מפני מחלת לב כלילית, וכי יש כיום טיפולים יעילים  אחרים לאוסטאופורוזיס, הטפול ההורמונלי החלופי איננו משמש היום כטפול הבחירה לאוסטאופורוזיס.

  • רלוקסיפן (Evista):

תכשירים אלה הינם בעלי פעילות מעורבת אסטרוגנית ונוגדת אסטרוגן. טיפול זה נמצא יעיל בהפחתת היארעות השברים בחוליות בכ- 30% ובאתרים נוספים בכ-10% . יתרון טיפול זה על  פני אסטרוגן בכך שאינו מגביר את הסיכון ללקות בסרטן השד או הרחם. בדומה לאסטרוגן אין לטול תרופה זו אם יש הסטוריה של קרישיות יתר (תרומבוזיס)

  • ביספוספונטים (Fosalan, Actonel ,Aclasta ואחרים):

תכשירים אלה  שוקעים בעצם  ומעכבים את ספיגתה. תכשירים אלה נמצאו יעילים  לטיפול באוסטאופורוזיס שלאחר חידלון הווסת ולאוסטאופורוזיס הנגרם מטפול ממושך בסטרואידים.  טיפול זה עשוי להפחית את היארעות השברים בחוליות ובצוואר הירך ב- 45-50% .

תכשירים הניתנים באופן פומי (Fosalan, Actonel ) נלקחים לרוב אחת לשבוע. הם אינם נספגים היטב במערכת העיכול  ועל כן ניטלים בנפרד ממזון.

תופעת הלוואי החשובה של התכשירים הפומיים הינה דלקת חדה בוושט. כדי למנוע תופעה זו ולשפר את ספיגת התרופה  מומלץ ליטול  אותה עם כוס מים, ללא תוספת מזון ולהשאר בעמדה זקופה למשך חצי שעה. הטיפול בתכשירים הפומיים אסור באנשים הסובלים מהצרות הוושט. כאשר יש הפרעה בהתרוקנות הוושט יש להוועץ במומחה המטפל בהפרעות מערכת העיכול לפני התחלת הטיפול.

בניסיון להגביר את ההיענות לטיפול פותח לאחרונה Actonel במינון מוגבר של 75 מ"ג הניתן בשני ימים רציפים, אחת לחודש.

בנוסף, פותח לאחרונה ביספוספונט הניתן בעירוי תוך ורידי אחת לשנה (Aclasta). תכשיר זה יעיל במניעת שברים, בדומה לביספוספונטים הניתנים באופן פומי אך יתרנו בכך שניתן לתת אותו  גם באנשים הסובלים מהפרעה בהתרוקנות הושט  או הצרות הושט וכן בנוחות המתן- אחת לשנה. תופעות הלוואי העיקריות של תכשיר זה הינם תופעות דמויות שפעת ב- 48 שעות הראשונות שלאחר העירוי כולל: חום וכאבי שרירים. במקרים נדירים תוארו הפרעות בקצב הלב בעת מתן עירוי.

  • קלציטונין (Miacalcic):

קלציטונין הוא הורמון המופרש מתאים מיוחדים בבלוטת התריס.   הורמון זה מונע ספיגה של עצם. בנוסף יש לטיפול בהורמן השפעה נוגדת כאב העשויה להיות מועילה כטיפול  בעת הווצרות שבר.
הקלציטנין המופק  מאדם או מסלמון ניתן בזריקה  תת- עורית או תוך שרירית או בתרסיס לאף. טיפול זה איננו מספיק יעיל במניעת אובדן עצם בתקופה המוקדמת בעת חידלון הווסת ולעיתים יעילותו פוחתת במתן רציף. טיפול זה יעיל במיחוד במצבים של חוסר ניידות. תופעות הלוואי קלות וכוללות סומק בפנים,  לעיתים בחילה ושילשול.

  • PTH רקומביננטי =  teriparatide) Forteo): 

Forteo הוא תכשיר המכיל את ההורמון PTH= partathyroid hormone ממקור אנושי. להורמון זה תפקיד חשוב ומרכזי במאזן משק הסידן בגוף.  Forteo מיועד לטיפול בנשים לאחר גיל המעבר ובגברים, הסובלים מאוסטיאופורוזיס ונמצאים בסיכון גבוה לפתח שברים. בשונה ממנגנון הפעולה של הביספוספונטים  המונעים ספיגת עצם, תכשיר זה בונה עצם וכן משפר ומחזק את מבנה העצם. הוא לרוב ניתן במקרים שטופלו קודם לכן בביספוספונאטים ולא הושגה הטבה מספקת. Forteo ניתן בזריקה תת עורית לירך או לדופן הבטן. הזריקות ניתנות במזרק חד פעמי המספיק ל 28 ימי טיפול.

כתיבת תגובה